カード番号
半角数字
(4桁ずつ区切って入力)
−
−
−
お名前(漢字)
姓
名
お名前(フリガナ)
セイ
メイ
自宅電話番号
半角数字
−
−
携帯電話番号
半角数字
−
−
※
当社の登録内容と入力頂いた内容が異なる場合は、電話番号のみ入力頂いた内容へ変更させて頂きます。
※
確認事項がある場合は、当社よりお電話させて頂くことがございます。
こちら
より日専連ETC会員特約をお読みいただき、ご同意いただける場合はチェックボックスにチェックをつけてお申込みください。
日専連ETC会員特約に同意します。