カード番号
※半角数字
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有効期限 (月/年)
※半角数字
月 /20
年
生年月日
※半角数字
大正
昭和
平成
年
月
日
支援金のお申込金額
500
1,000
1,500
2,000
2,500
3,000
3,500
4,000
4,500
5,000
5,500
6,000
6,500
7,000
7,500
8,000
8,500
9,000
10,000
円
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日専連釧路では、被災地支援にご協力頂きました皆様のお名前の弊社ホームページへの掲載を予定しております。
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